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膝痛のための鍼灸治療(第53回研修会資料より)

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● 膝痛のための鍼灸治療 ●  『しつつう・ひざいた』

≪膝の機能と構造≫
1.膝伸展機構の4要素
歩行の際に必須である膝関節の伸展には、
@力の源である大腿四頭筋
A膝蓋骨
B膝蓋腱(靭帯)
C作用点の脛骨粗面
からなる一連の“伸展機構”がきちんと機能することが必要である。

伸展機構は、膝蓋上嚢の滑膜、膝蓋大腿関節軟骨、膝蓋下脂肪体に加え、膝蓋骨上と膝蓋腱前後の複数の滑液包があることにより、滑らかに動くような構造をしている。


2.膝蓋下脂肪体の役割
膝蓋下脂肪体は内側滑膜ひだから膝蓋上ひだまで連続し、膝蓋上ひだは膝関節筋に連続している。
膝蓋下脂肪体がつなぎ目とクッションの役割をすることで膝の屈伸がスムーズに行われる。

また、伸展筋力低下や関節線維症が生じると、膝蓋下脂肪体の機能不全が起こりスムーズな膝関節の屈伸の障害、膝前部の疼痛が出現する。


3.大腿脛骨関節(FTJ)にかかる荷重
平地歩行で体重の約3倍、しゃがみ込み動作で約5.5倍、階段昇降や下り坂では6〜8倍の荷重がかかっている。


4.膝蓋大腿関節(PFJ)にかかる荷重
平地歩行で体重の約1倍、下り坂やジョギング、しゃがみ込み動作で7〜8倍、階段下降では6倍弱の荷重がかかっている。


5.膝関節の支持要素である前十字靭帯(ACL)と後十字靭帯(PCL)
前十字靭帯とPCLはそれぞれ脛骨が大腿骨に対し前方、後方にずれることを防ぎ、屈伸、回旋運動に伴いお互いが絡み合うように緊張と弛緩をしながら機能する。

前十字靭帯は大腿骨顆間窩に存在し、中央部は血行に乏しい。
付着部には固有痛覚受容体があり、膝関節の司令塔的な役割を担っている。
前十字靭帯損傷は膝のスポーツ障害の代表的損傷で、保存療法には限界があり、再建術を要することが多い。

後十字靭帯は前十字靭帯の2倍近くの太さがあり、脛骨の後方への安定化をはじめとして膝の安定性の主要な機能を担っている。
後十字靭帯は脛骨中央の後方壁から大腿骨内側壁前方の浅い位置に付着している。
大腿骨付着部を中心に滑膜組織の被膜は豊富で、前十字靭帯よりも治癒能力に優れている。
また強度も高い為、単独損傷で高度の不安定性を生じ、臨床上問題になることが少ない為、後十字靭帯の単独損傷の場合は保存療法が効果的である。


6.内側側副靭帯(MCL)
膝の外反ストレスに抗するもっとも重要な構造体として内側側副靭帯がある。
内側側副靭帯には浅層と深層がある。
内側側副靭帯の浅層は大腿骨内側上顆から起こり、脛骨内側近位に広く骨膜性に付着している。
浅層は関節包に密着した靭帯で、後方は後斜靭帯に移行している幅広い構造になっている。
深層は関節包靭帯として関節裂隙内側の近位と遠位を結んでいる。

浅層は伸展位で後方線維が緊張し、屈曲位では後方線維が弛緩し、前方線維が緊張する。
内側側副靭帯の機能再建は、関節包全体の緊張の改善と、内側側副靭帯の浅層の機能回復が必要であり、技術的に容易でない。


7.外側側副靭帯(LCL)
膝の内反ストレスに抗するもっとも重要な構造体として外側側副靭帯がある。
外側側副靭帯は大腿骨外側上顆から腓骨頭前方外側に付着する。
外側側副靭帯は膝伸展位で最も緊張し、屈曲するにしたがって緊張は低下する。



≪膝痛の発痛源≫
膝関節周囲には多数の圧痛点が存在する。
これらの中で最大の圧痛点が患者の“膝痛の発痛源”と考えられる。
このことを解剖学的に正しくとらえることができれば、膝痛のメカニズムや性質、背景、治療法、予後、予防法について具体化することができる。

軟骨、半月板、十字靭帯などの関節内構造体の中央部には痛覚神経が乏しいため、これらの損傷だけで痛みは起こらない。
炎症による2次的な痛みや関節周囲の支持組織由来の疼痛が大部分であると考えられる。

発痛源は
@滑膜関節包(関節内痛)
A線維性関節包と関節包靭帯(関節周囲痛)
B大腿四頭筋などの膝周囲筋(関節支持軟部組織痛)
C健付着部や関節包付着部(骨膜痛、関節支持骨組織痛)
の4つに分類することができる。


1.膝痛発生のメカニズム
軟骨の摩耗が原因で起こる関節炎は、関節内疼痛が刺激となり関節全体の疼痛を引き起こす。
繰り返し起こる関節炎は、関節軟骨の摩耗を急速に進める。

軟骨を摩耗させる危険因子は以下のものが挙げられる。
@高齢者
A女性
B家族素因の遺伝的背景
C重労働や激しいスポーツ
D内反膝
E肥満
F膝外傷
G膝手術

軟骨の摩耗によっておこる関節炎が、関節周囲の線維化を伴うことで膝痛発生の悪循環を作る。
関節炎によって滑膜組織や関節周囲の線維性関節包にも炎症が生じ、関節周囲組織の線維化と疼痛閾値の低下をきたし、さらなる膝痛を発生させる。
そのため、関節炎の治療のみでは膝痛は治らない。

実際には滑膜関節包や線維関節包が発痛源となるため、炎症が鎮まっても関節周囲の線維化や疼痛閾値はなかなか正常化せず、痛みをかばうことでさらに関節周囲に過負荷が加わり、膝痛の悪循環をきたすことになる。


2.疼痛防御動作
膝痛を意識的、あるいは無意識的に避けようとする筋肉の使い方は、生体防御反応の1つであり、膝周囲の筋肉の使い方の悪循環を引き起こす。
柔軟性の低下→筋肉を使わなくなる→筋力低下→筋力のアンバランスが生じる→柔軟性の低下、という様な悪循環である。
これには膝の前後と、内外側の2種類がある。

@膝の前後の悪循環
歩行時に膝の伸展機構に負担をかけないように歩くため、膝裏の筋肉をその代償として使うようになる為に起きる。
膝裏で歩行を支える筋肉の代表は腓腹筋であり、特に腓腹筋外側頭(起始:大腿骨外側上顆 停止:踵骨隆起 作用:足関節の底屈、膝関節屈曲)は過負荷を受けやすい。
これが進行すると膝の完全伸展が不良になり、膝前方組織の柔軟性や疼痛閾値が低下する。
膝が伸展しなくなればさらに伸展機構の力が低下し、腓腹筋の負荷がさらに増えるという悪循環を形成する。

正常な歩行姿勢では踵から接地し、荷重の方向は膝の中心から身体の前面を通る。
伸展、屈曲筋のバランスが保たれ、身体の前方への推進力がスムーズに働く。

大腿四頭筋の筋力低下や膝の屈曲拘縮が起こると、まず踵接地が行われずに足底が同時に接地する。
荷重方向は膝後方を通り、膝の可動性がコントロールされずに股関節部で荷重を受けるようになる。

A膝の内外側の悪循環
歩行時の左右の体重移動は必ず内側から外側に行われる。
その際内足関節面には70%、外側関節面には30%というアンバランスな負荷がかかる。
そのため、内反傾向の人は余計に内側への負荷がかかり、内側関節面の軟骨を減少させ、さらに内反傾向を増悪させる。
膝の屈曲拘縮が生じると、股関節を外旋させバランスをとるために、ますます機能的な下肢内反が悪化する。


3.変形性膝関節症(膝OA)とスポーツ障害による膝痛
膝痛の保存療法では、疾患名、患者の年齢、活動性などによって治療法を区別する必要はない。
重要なのは疼痛部位の把握(最大圧痛点の解剖学的把握)と、その膝痛が急性炎症期や慢性炎症期などの、どの段階(ステージ)にあるかという認識である。

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このページは、千里堂治療院第53回研修会資料をもとに構成しました。 資料作成には以下の文献を参考にさせていただいています。 ありがとうございました。

−参考文献−
*宗田大『膝痛 知る診る治す』株式会社メジカルビュー社
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